强心苷

cardiac glycoside

一类具选择性强心作用的药物。又称强心甙或强心

配糖体。临床上主要用以治疗心功能不全，此外又可治

疗某些心律失常，尤其是室上性心律失常。

苷或称甙、配糖体，是一类有机化合物，其分子由

一个醇基或醇样基团（配基、苷元或甙元）结合于数量

不等的糖分子而构成。若配基中含固醇核（甾核），其

17位碳原子连以一个不饱和内酯环,其3位碳原子与糖分

子相连，这种苷即为强心苷，其化学结构见图强心苷的

化学结构。

治疗心功能不全的药物称为强心药，其中最重要的

是强心苷类、非苷类强心药（如肾上腺素、麻黄碱等），

均有增强心排血量的功能。樟脑及其某些衍生物、庚胺

醇、肌肉醇磷酸醇、癸烯醇等也有强心功能。某些血管

舒张药(如氨茶碱、硝普盐、硝酸甘油及□－肾上腺素能

拮抗剂)对某些类型的心力衰竭有效。某些β-肾上腺素

能兴奋剂可望用为强心药。

俗话常称中枢兴奋药为“强心药”，将注射这类药

物称为“打强心针”，这是不正确的。

配基是强心苷的药理活性部分，配基本身对心肌的

作用微弱而短促，但与糖结合后其作用的强度和持久性

均增加。糖的部分影响强心苷的药物动力学性质（吸收、

半衰期、代谢等）。在中国，已从30余种植物中提出可

供临床应用的强心苷类。3000年前，古埃及人已知多种

含强心苷的药用植物。18世纪末，英格兰医师、植物学

家W.威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄制剂得到广泛应

用。这些药物包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷、地高辛、

毛花苷C、去乙酰毛花苷C等，均取自玄参科植物紫花洋

地黄及狭叶洋地黄。其他强心苷如毒毛旋花子苷 □取自

夹竹桃科植物绿毒毛旋花；黄夹苷取自夹竹桃科植物黄

花夹竹桃；羊角拗苷取自夹竹桃科植物羊角拗；铃兰毒

苷取自百合科植物铃兰(君影草)。福寿草、罗布麻、万

年青及夹竹桃等亦含强心苷。蟾蜍皮肤腺体中也提取一

种强心苷，但其内酯环为六角形。强心苷类在避光处及

pH低的条件下容易保存，失效期达1～5年。临床上常用

的强心苷是洋地黄类及毒毛旋花子苷□等。

强心苷仍不失为治疗心力衰竭的重要药物之一。但

这些制剂的安全范围很小,治疗量与中毒量相差不大,用

量掌握不当即易引起中毒乃至死亡。现在人们正研究改

变其结构以加大治疗宽度的工作。

强心苷的用药方法为口服或静脉注射。按其作用的

快慢分为两类：①慢作用类。作用开始慢，在体内代谢

及排泄亦慢,作用时间长。本类均为口服药,包括洋地黄

叶末、洋地黄毒苷等。②快作用类。作用开始快，在体

内代谢及排泄亦快，作用时间短。适用于急性心力衰竭

及慢性心力衰竭急性加重时。静脉注射或口服。本类药

包括地高辛、毛花苷 C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、铃

兰毒苷、福寿草等(见表洋地黄类制剂的药代动力学)。

体内过程 口服者主要在肠道吸收，在胃中吸收极

微，洋地黄毒苷吸收最完全而恒定，地高辛稍差。通常，

作用迅速而短暂的强心苷脂溶性低，在肠道中吸收不良，

这些药物常注射药。强心苷进入血液后，与血清蛋白有

一定程度的结合。洋地黄毒苷主要在肝内代谢转化，其

亦具强心作用的代谢产物及未变化的原形从胆汁排出，

这些物质在肠内又被吸收，从而形成一个肠肝循环，因

此洋地黄毒苷的蓄积性最强，作用最为持久。作用快的

强心苷，如地高辛主要以原形从肾排出，因此其排泄受

肾功能的影响。

强心苷与心肌并无特殊亲和力，分布在心脏的强心

苷远较分布于肝脏、骨骼肌者为少，但心肌对强心苷有

特高的感受性。强心苷在视网膜中有分布。洋地黄毒苷

的吸收既完全，又不受肾功能影响，故在血中浓度较恒

定。地高辛的吸收既不完全，又有较大的个体差异，更

受肾功能的影响,故在血中浓度,个体相差可达数倍。因

此，地高辛血药浓度测定受多种因素影响，在判断中毒

诊断时，应结合临床具体情况。

洋地黄的药理作用 洋地黄的加强心肌收缩力作用

是一种有选择性的直接作用，其作用机理仍有争论。一

种意见认为洋地黄与心肌细胞膜上 Na□ -K□-ATP酶结合

而抑制后者的活性，结果在心动周期早期心肌细胞内出

现一时性钠浓度的升高。因细胞内Na□堆积时,钠、钙交

换系统趋于活跃，结果在泵出Na□的同时，Ca□内流增多,

而使胞浆内Ca□浓度增高,心肌收缩力增强。另一种意见

认为这种加强心肌收缩力的作用在正常心脏和功能不全

的心脏中都能出现。但对正常心脏主要由于加强收缩力

的同时，还直接收缩外周动、静脉,使外周阻力增高,回

心血量减少，因此并不增加心脏排血量。对正常心脏加

强心肌收缩力的同时，还增加心肌的氧耗量。对功能不

全的心脏则由于加强心肌收缩力，通过颈动脉窦、主动

脉弓压力感受器的反射性调节，减弱了肾上腺素能神经

的活性，反使外周血管扩张，外周阻力下降，回心血量

增多，因而能明显增加其输出量。同时对功能不全而已

扩大的心脏，在加强心肌收缩力时，反可降低其氧耗量。

这是因为心肌氧耗量除受收缩力和频率的影响外，更重

要的还受心室壁肌张力的影响。已扩大的心脏的心室壁

的肌张力显著增高，需要较多的氧提供能量来维持其张

力。应用洋地黄后，由于加强收缩力，使原残留于心室

内的血量减少及心脏体积缩小，室壁张力减低，从而降

低心肌氧耗量。其降低的氧耗部分超过因收缩力加强而

增加的氧耗部分，所以总的心肌氧耗量是减少的。同时

洋地黄类制剂加强心肌收缩力后，心输出量增加，代偿

性心率加快的反射即行消失。另外，通过兴奋迷走神经

间接地降低窦房结的自律性，减慢房室传导而减慢心率。

若使用较大剂量的洋地黄制剂,则出现非迷走性影响,这

主要为洋地黄制剂对传导系统的直接作用，阿托品不能

取消之。

洋地黄类制剂对心脏电生理的影响有抗心律失常及

导致心律失常的作用。洋地黄类制剂对心脏自律性细胞

的影响是使最大舒张期电位 (MDP)减少(负性电位减小)，

去极化速度减慢，从而使传导速度减慢，在心电图上表

现为P-R间期延长,或出现更严重的房室传导阻滞；另一

方面又使最大舒张期电位更接近阈电位(TP)，使自律性

增加。由于洋地黄过量可使MDP接近于TP,还可能产生震

荡电位，即复极后（复极中的第3或第4位相）呈现短暂

的、低幅度的电位变动，所以可因触发机制而引起异位

搏动或异位心动过速。洋地黄制剂可使心房、心室的不

应期缩短,导致心电图的Q-T间期缩短。但这些变化并不

恒定而又缺乏特异性。洋地黄制剂的应用改变了动作电

位的复极过程，心电图常可显示S-T段向下偏移，T波倒

置,这称为“洋地黄效果”,这表明洋地黄治疗已显示效

果。此改变虽较恒定，但非其所专有。也有未服洋地黄

类制剂即出现此效果的，也有用洋地黄后不出现的。实

验证明,洋地黄类制剂抑制肾小管对钠的吸收,因此有直

接利尿作用，但这种作用是轻微的。心功能不全患者用

洋地黄类制剂后的利尿作用，主要是心肌收缩力加强而

使肾血流和肾小管过滤增加的结果，这也是强心的一种

续发作用。

洋地黄类制剂的应用 应用洋地黄类制剂的两个主

要适应症是：①任何心脏病引起的心力衰竭。②大多数

室上性快速心律失常(洋地黄引起者除外)。但具体应用

时仍应注意疗效的差异。对心肌情况不佳（心肌炎、缺

氧性肺心病、急性心肌梗死）所致的心力衰竭；机械性

梗阻（重度二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎）引起的心力衰

竭；或机械性原因（乳头肌断裂、室间隔穿孔等）引起

的急性心力衰竭；高排血量型心力衰竭（甲状腺功能亢

进性心脏病、贫血性心脏病）疗效不满意，此时用洋地

黄也容易中毒。

应用洋地黄类制剂的禁忌症 绝对禁忌症为：①洋

地黄中毒；②洋地黄特异质反应。相对禁忌症为：①二

度以上房室传导阻滞伴或不伴心力衰竭时，除非发生急

性肺水肿时可慎用。②肥厚性梗阻型心肌病，洋地黄可

导致左室流出道梗阻加重，若发生了快速的房性心律失

常，特别是心房纤维性颤动，或伴有心力衰竭时，即可

谨慎投以洋地黄类制剂。③病态窦房结综合征。若安置

人工起搏器后，心力衰竭仍持续存在，则可投用洋地黄

类制剂。④预激综合征并快速心房纤维性颤动者，可促

发心室颤动甚或猝死。关于室性心动过速能否应用洋地

黄制剂问题意见尚不一致。若能肯定室性心动过速系心

力衰竭的结果，或心力衰竭由室性心动过速所致而非洋

地黄类制剂所引起，投用洋地黄即有指征。

洋地黄类制剂的使用方法 研究表明，洋地黄类制

剂强心作用的特点是：小剂量时有弱作用，较大剂量时

有较强作用，但用到一定剂量时疗效不会继续提高。为

了获得充分疗效，常于短时间内应用较大剂量洋地黄类

制剂使其发挥全部效应又不至产生毒性反应，临床上习

惯称这为洋地黄化，也就是说药量达到“饱和量”时才

起作用，否则不起作用。所谓洋地黄化即指以最适宜的

洋地黄剂量，达到最大的疗效。洋地黄化量的确定每个

患者不同，依临床症状和体征的改善为准，症状和体征

改善，又无毒性反应即表明药量已达全效量，此后每天

服用一定剂量的强心苷以补充每日的消除量，此剂量即

维持量。现在多改用维持量疗法，这样不但可获预期疗

效，同时还降低了洋地黄类制剂中毒的发生率。

强心苷类制剂的种类不同，其吸收、排泄及发生作

用的时间也不同，每日排出的药量为病人体内储存量的

一定百分比。

洋地黄用量的个体差异很大，且治疗量与中毒量较

接近，出现中毒时已为致死量的40～50％，故用药期间

需密切观察，根据具体情况用药。如老年人肌酐清除率

随年龄增长而下降，地高辛分布容量降低，可降到青年

人的一半。还有其他一些因素可使老年人服相同剂量地

高辛后，其血浓度明显高于青年人，其半衰期可延长到

7天之久。洋地黄毒苷主要在肝代谢,肝功能不良时药物

浓度升高。洋地黄治疗心力衰竭的疗效除与血浓度有关

外，尚取决于其他许多因素，在心肌情况不佳（心肌炎、

肺心病、急性心肌梗死）、肾功能不全、低血钾、低血

镁、贫血、甲状腺功能减退等情况下，患者对洋地黄较

敏感而易中毒，此时用药要特别谨慎，一般可选用快速

类制剂，用量宜偏小。另外，应注意洋地黄与其他药物

的交叉作用。如奎尼丁可增加地高辛血浓度45％，乙胺

碘呋酮增加地高辛血浓度70％，红霉素或四环素增加地

高辛血浓度 43～116％。若同时给予洋地黄和拟交感药、

利血平、胍乙啶，则可增加心律失常的发生率。消胆胺

可与肠肝循环中的洋地黄毒苷结合使之排出体外而降低

其血浓度，其他如氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、白陶

士、果胶等可影响洋地黄的吸收而降低其血浓度。

洋地黄的毒性反应 改用维持量疗法后，洋地黄中

毒的发生率由原来的20～30％下降至 4.9～11.1％。其

中毒最先表现为消化道症状(食欲不振、恶心、呕吐等)，

但这要与洋地黄类制剂用量不足而致的心功能不全时的

胃肠道症状相区别。最重要的中毒表现是心脏跳动频率

和节律的变化，主要是过量洋地黄类制剂兴奋心脏异位

自律点和抑制传导系统的结果。严重时可导致死亡。心

律失常以频发的或多源性室性早搏或呈二联律，室上性

心动过速伴房室传导阻滞、非阵发性交界处性或室性心

动过速、不同程度的房室传导阻滞等为多见。各种测定

血清洋地黄浓度的方法，可用以确定洋地黄某些制剂的

最佳治疗剂量，还可协助临床判断洋地黄是否过量或中

毒。用放射免疫法测得的血清洋地黄浓度若能联系临床

和心电图进行解释,即有一定价值,如中毒的病人血清地

高辛浓度多在20ng/ml以上。但两者有相当大的重叠,当

存在各种影响其血浓度的因素（如高龄、粘液水肿、肾

功能衰竭、低血钾等）时，血清地高辛或洋地黄毒苷的

治疗性浓度将显著偏低。

发生洋地黄中毒后,应立即停药,并停用排钾性利尿

药。一般轻度中毒，在停药后数天症状可自行消失。严

重心律失常必须积极处理，快速性心律失常可选用苯妥

英钠及钾盐。由于洋地黄中毒时电击易致心室颤动，故

一般不选用直流电复律。心率缓慢的心律失常可选用阿

托品，少量异丙基肾上腺素提高心室率。重复传导阻滞

不宜用钾盐,因可加重房室传导阻滞。洋地黄中毒后,在

补钾的同时补镁可迅速纠正低血钾症。镁离子本身对洋

地黄中毒的快速性心律失常亦有良效。用洋地黄特异抗

体治疗洋地黄中毒亦取得重要成果，如地高辛抗体碎片

的分子量较小，可以更快、更广泛地进入组织。由于强

心苷对特异性抗体的亲和力大大超过受体的亲和力，这
使强心苷从受体转移到抗体而失去作用并排出体外。此
种抗体无抑制心肌的作用，应用安全范围广，故抗体治
疗是今后有希望推广的新方法。